名 前 ： 性別 ： 男 女 フリガナ ： 年齢 ： 歳
生年月日 （西暦） 月 日 住所： 〒 （アパート・マンション名） 電話番号 ： 携帯電話番号： e-mail ： url ： 緊急連絡先住所： 〒 （アパート・マンション名） 緊急連絡先電話番号：
手帳の有無： 有 無 手帳取得年数： 年（西暦）
家族または同居者： 続柄： 続柄：
最終学歴： 免許・資格・特技
病歴：
病院名： 主治医： 先生 病院所在地： 〒 緊急連絡先電話番号：
希望の家を選んだ理由：（複数回答可）
仲間と話したい 相談にのってほしい 仕事をしたい 収入を得たい 希望する仕事：
軽喫茶での接客 自転車の整理・監視 簡単な印刷作業 その他
特に希望する事があれば書いて下さい：